Ein Beitrag von Thomas Röhrßen & ein Interview mit Michael Paschert (Pflegedirektor der Christophorus Kliniken Dülmen)
Die Zukunft der Interprofessionellen Zusammenarbeit (IPZ) im Gesundheitswesen liegt in klinischen Bereichskonferenzen. Hier treffen sich leitende Ärzte und leitende Pflegekräfte sowie weitere zentrale Berufsgruppen aus Diagnostik, Patientenbetreuung und Therapie, um den klinischen Betrieb nach einheitlichen und abgestimmten Regeln und Standards zu organisieren. Doch die Einführung derartiger Konferenzformate ist nicht immer einfach. Die Berufsgruppen arbeiten zwar immer schon "Hand in Hand" gemeinsam am Patienten, aber sie haben häufig keine gut etablierte Besprechungsformate um "ihre" klinischen Prozesse gemeinsam zu optimieren. Sie sind es eher gewohnt, innerhalb ihrer Berufsgruppen zu agieren und fühlen sich dort sicher. Interprofessionell auf Augenhöhe gemeinsam die Organisation gestalten, das will erst gelernt sein.
DIE ÜBERWINDUNG DER SÄULENORGANISATION
Die klassische Krankenhausorganisation ist geprägt durch eine vertikale Gliederung in den 3 Säulen Medizin, Pflege und Verwaltung. In diesen Säulen werden die Entscheidungen innerhalb klarer Hierarchien getroffen:
1. Chefarzt - Oberarzt - Assistenzarzt
2. Pflegedirektion - Stationsleitung - Pflegefachkräfte;
3. Kaufmännische Direktion/ Prokuristen - Abteilungsleitungen - Verwaltungsmitarbeiter
Die Informations-, Beratungs- und Entscheidungsprozesse vollziehen sich eher fein säuberlich abgegrenzt innerhalb dieser Säulen. In manchen Krankenhäusern ist die Krankenhausbetriebsleitung immer noch die einzige institutionalisierte interprofessionelle Entscheidungsebene.
In Kliniken, in denen die Krankenhausbetriebsleitung immer noch die einzige institutionalisierte interprofessionelle Entscheidungsebene ist, werden die zentralen Problem- und Handlungsfelder entlang der Säulen immer wieder "hoch und runter gespielt". Die Krankenhausbetriebsleitung versucht dann als zentrale Steuerungsinstanz im klinischen Betrieb zahlreiche klinische "Baustellen" zu bearbeiten. Und das auch noch fernab vom eigentlichen Tagesgeschäft der patientennahen Bereiche.
INTERPROFESSIONELLE ZUSAMMENARBEIT BRAUCHT ÜBERZEUGUNG UND MUSS GELERNT WERDEN
Den Berufsgruppen im hierarchischen Expertensystem Krankenhaus fällt es erst schwer, sich in ein neues Setting zu begeben, in dem die Hierarchie nicht dominiert, sondern gemeinsam auf Augenhöhe Lösungen gefunden werden. Aus unserer Erfahrung muss insbesondere der ärztliche Bereich damit umgehen, dass aus seiner exponierten Expertenrolle in Diagnostik und Behandlung nicht automatisch eine dominante Rolle in der Steuerung der Betriebsorganisation hervorgeht. Medizin und Pflege lernen eine duale Organisationsverantwortung wahrzunehmen.
Die Studien rund um das internationale Magnetkrankenhaus-Konzept zeigen evidenzbasiert, dass in exzellenten Krankenhäusern mit hoher Versorgungsqualität die leitende Pflegekräfte eine hohe Führungs- und Organisationsverantwortung wahrnehmen. Sie steuern zahlreiche Primär- und Sekundärprozesse in der Patientenversorgung und sichern die medizinische Ergebnisqualität ab. (vgl. BLOG Beitrag: Zeit für Pflege - Pflegerische Exzellenz und Empowerment im Magnetkrankenhaus https://www.roehrssen-consult.de/post/zeit-für-pflege-pflegerische-exzellenz-und-empowerment-im-magnetkrankenhaus )
Durch die klinischen Bereichskonferenzen werden die Hierarchien sowie die fachliche und haftungsrechtliche Verantwortung der Berufsgruppen nicht nivelliert. Sobald organisatorische Betriebskonzepte und Prozessstandards in den klinischen Bereichskonferenzen gemeinsam und verbindlich erarbeitet wurden, müssen sie durch den Chefarzt und die pflegerischen Leitungen jeweils innerhalb ihrer hierarchischen Expertenorganisation in Medizin und Pflege freigegeben und umgesetzt werden.
Eine Studie in Schweizer "Avantgarde"-Krankenhäusern, in der Messinstrumente zur Interprofessionellen Zusammenarbeit (IPZ) entwickelt und angewendet wurden, zeigt deutlich, wie fragil und konfliktträchtig die kommunikative Schnittstelle zwischen ärztlichem Dienst und Pflegedienst ist und wieviel Gleichgewichtsstörungen in der alltäglichen Kommunikation auftreten können. Es braucht vor allem die Überzeugung der Leitungskräfte.
"Alle Beteiligten sind in ihrem professionellen Verhalten herausgefordert, wollen sie IPZ erfolgreich machen. Die Ärzteschaft hat infolge ihrer speziellen Rolle im System besonders «gute» Chancen, den Default zu bewirken. Kulturen der IPZ sind mit Sorgsamkeit zu pflegen. (...) Es braucht kontextadäquate Formen und starke Überzeugungen der Beteiligten (nicht zuletzt der jeweiligen ärztlichen Führungspersonen) hinsichtlich der Probleme, die überwunden werden, des Nutzens für die eigene Tätigkeit und des Outcomes für die Patienten, um diese Energie fortlaufend aufbringen zu wollen. Und es braucht die Energie und die Zuversicht, sich auf den Weg zu machen. Ohne entsprechenden Einsatz und Energiemobilisierung kommt der Rückfall rasch zum Tragen. "
Christof Schmitz/ Gina Atzeni/ Peter Berchtold. Interprofessionelle Zusammenarbeit in der Gesundheitsversorgung: erfolgskritische Dimensionen und Fördermassnahmen. Bern 2020. S. 10
KLINISCHE BEREICHSKONFERENZEN - INTERPROFESSIONELL, DEZENTRAL UND AGIL
In Zukunft werden Krankenhäuser viel stärker dezentral und agil von interprofessionellen Beratungs- und Entscheidungsgruppen an der Basis geführt.
"Dezentral" bedeutet, dass die eigentlichen Entscheidungen der Organisation der Patientenversorgung (innerhalb der allgemeinen Rahmenvorgaben der Geschäftsführung und der Krankenhausbetriebsleitung) von den klinisch Verantwortlichen in den patientennahen Bereichen getroffen werden.
"Agil" bedeutet, dass in diesen Konferenzen - wenn sie erst einmal gut etabliert sind - schneller und effektiver an praktikablen Lösungen gearbeitet werden kann als im klassischen Besprechungswesen oder im komplexen Projektmanagement vieler Kliniken.
In klinische Bereichskonferenzen treffen sich die Führungskräfte aus Medizin, Pflege und Funktionsbereichen eines Zentrums, einer Klinik oder einer Betriebseinheit zu einer Konferenz in regelmäßigen Abständen (ca. alle 6-8 Wochen).
Teilnehmer*innen sind z.B. Chefärzte, Oberärzte, Pflegedienstleitungen, Stationsleitungen, Leitungen von Diagnostikeinheiten, OP-Leitungen, Ambulanzleitungen, zugeordnete Sozialdienstmitarbeiter*innen und Kodierfachkräfte, etc. In dieser Konferenz analysieren sie gemeinsam die aktuellen Probleme in der klinischen Organisation, legen Ziele und Maßnahmen zur Verbesserung der klinischen Prozesse fest, planen konkrete Projekte und Maßnahmen zur erfolgreichen Umsetzung und prüfen die Ergebnisse.
Eine Vielzahl von klinischen Strukturen, Prozessen und Standards rund um die fachliche Kernaufgabe in der Patientenversorgung müssen hier berufsübergreifend gesteuert werden, um das bestmögliche Ergebnis am Patienten zu erreichen: Stationsvisiten und Kurvenvisiten, das Aufnahme-, Entlassungs- und Nachsorgemanagement, die Belegungssteuerung, die Ambulanzorganisation, die Notfallversorgung, die Intensiv- und Intermediate-Care-Therapie, die Planung und Koordination von OP-, Funktions- und Diagnostik-Einheiten usw.
Aus meiner Sicht ist es sehr bedeutsam, dass neue klinische Standards, Tagesablaufstrukturen, Prozesse und Regelungen in diesen Konferenzen nicht nur erarbeitet, freigegeben und "verkündet" werden, sondern dass sie innerhalb verbindlicher Vereinbarungen auch evaluiert werden. Die klinisch Verantwortlichen können meistens ein "Lied davon singen", wie häufig in Organisationsprojekten bereits fundierte Analysen durchgeführt sowie immer wieder gute Lösungsansätze erarbeitet und gemeinsame Vereinbarungen getroffen wurden, die dann am Ende in der Praxis aus unterschiedlichen Gründen gescheitert sind. Deshalb sollten Sie spezielle Evaluationsinstrumente einsetzen, um Ihren Prozesserfolg in der klinischen Praxis konkret zu überprüfen.
Beispiel: Stationärer Evaluationsbogen aus einer klinischen Bereichskonferenz
FAZIT:
Im Gesundheitswesens werden zukünftig die meisten organisatorischen Entscheidungen der patientennahen Versorgung interprofessionell in klinischen Bereichskonferenzen getroffen. Hier können die klinisch Verantwortlichen die Qualität der klinischen Organisation kontinuierlich verbessern, interprofessionelle Konflikte lösen, die vertrauensvolle Zusammenarbeit vertiefen, verbindliche Vereinbarungen treffen und den Prozesserfolg evaluieren. Die oberen Führungsebenen (Geschäftsführung, Krankenhausbetriebsleitung etc.) werden entlastet, weil die Experten an der Basis mit hoher Selbstverantwortung und Wirksamkeit die Organisation verbessern. Die Qualität in der Patientenversorgung und die Mitarbeiterzufriedenheit werden deutlich gesteigert.
DAS INTERVIEW MIT MICHAEL PASCHERT (Pflegedirektor der Christophorus-Klinik Dülmen)
Thomas Röhrßen: Herr Paschert, seit wann führen Sie an Ihrem Standort in Dülmen interprofessionelle Organisationsbesprechungen durch? Was war die Ausgangssituation? Was war der Anlass?
Michael Paschert: Bereits seit über 10 Jahren führen wir die Organisationsbesprechungen in einer unserer Kliniken durch. In den letzten drei Jahren habe ich zwei weitere Kliniken/ Bereiche dazu genommen und in 2023 folgt jetzt auch die letzte Klinik. Die Klinik war klassisch nach dem 3-Säulen Prinzip organisiert (Verwaltung, ärztlicher Dienst, pflegerische Dienst). Verschiedene Gremien innerhalb der einzelnen Professionen ermöglichten eine gute Ablauforganisation und Patientenversorgung. Die Mediziner: innen hatten ihre Übergaben, Frühbesprechungen, Röntgenbesprechungen, internen Fortbildungen usw. Der Pflegedienst hatte ebenso tägliche Übergaben und Teamsitzungen einmal pro Quartal. Die gemeinsamen Visitenzeiten waren die einzigen verbindlichen Zeitpunkte im Klinikalltag, in der wichtige Informationen patientenbezogen und berufsgruppenübergreifend ausgetauscht wurden. Was fehlte war ein gemeinsames Gremium, indem sich die Berufsgruppen nicht nur über patientenbezogene Themen austauschten, sondern auch u. a. über ihre Abteilungsziele, Arbeitsabläufe und personellen Ressourcen.
Thomas Röhrßen: Gab es Hindernisse bei der Einführung? Wie haben Sie die Konferenzen etabliert?
Michael Paschert: Es begann mit persönlichen Gesprächen mit den verantwortlichen Chefärzt:innen jeder Klinik über den Sinn und die Notwendigkeit einer regelmäßigen gemeinsamen Organisationsrunde zwischen Medizin und Pflege, Ich habe zunächst mit jedem Chefarzt/ jeder Chefärztin gesprochen und das Konzept der damals sogenannten "Orgagespräche" vorgestellt. Die Gespräche heißen heute inzwischen alle "Klinische Bereichskonferenzen". Ich habe mich in diesen Vorgesprächen am Weg des Patienten durch die Klinik orientiert. Daran orientiert legten wir zunächst den Personenkreis und die Regularien für die künftigen Gespräche fest. Hierzu hatte ich vorab einen Vorschlag erarbeitet. Direkte Hindernisse gab es seitens der leitende Ärzt:innen überhaupt nicht. Unter der Überschrift „Orgagespräch Klinik für …“ wurden die Regularien beim ersten Auftakttreffen gemeinsam besprochen und angepasst.
Thomas Röhrßen: Wie ist das Format konkret? In welchen Bereichen, in welcher Zusammensetzung und in welchen Intervallen treffen sich die Teilnehmer*innen?
Michael Paschert: Die Sitzungen finden in einem Besprechungsraum der jeweiligen Klinik alle 6 Wochen statt. Etabliert sind diese für jede Fachklinik mit dem zugehörigen Funktions- bzw. Diagnostikbereich. Angelehnt am Weg des Patienten durch die Klinik nehmen an der Sitzung folgende Personen teil:
ärztliche und pflegerische Leitung des Fachbereichs und der Notaufnahme sowie der zugeordnete Funktionsdienste
Mitarbeiter des Belegungsmanagements
Pflegedirektion
anlassbezogen: Controlling, Therapeuten, Geschäftsführung etc.
Es gibt dabei Unterschiede: ein Chefarzt entsendet zum Beispiel seinen leitenden Oberarzt, ein anderer Chefarzt kommt selbst und bringt seinen Oberarzt mit.
Thomas Röhrßen: Gibt es klare Regeln?
Michael Paschert:
Die Organisation und Moderation der Sitzungen liegen bei der Pflegedirektion, ebenso die Protokollerstellung. Die Termine wurden vom Pflegedirektor als Serientermin im gemeinsamen Kalender für den Teilnehmerkreis angelegt. Die Sitzungen finden immer statt. Wenn einzelne Teilnehmer:innen ausfallen, müssen Vertretungen geschickt werden, die für den Bereich auch Entscheidungen treffen dürfen. Die Weitergabe der Informationen erfolgen per Protokoll und über persönliche Übermittlung durch die Teilnehmenden im jeweiligen Zuständigkeitsbereich. Vereinbarte Arbeitsaufträge müssen verbindlich ausgeführt werden.
Thomas Röhrßen: Was sind so die typischen Themen der Konferenzen?
Michael Paschert:
Typische Themen sind etwa die ärztliche und pflegerische Besetzung, z.B. aktuelle Stellenpläne, Langzeitausfälle, Urlaube usw. und somit die damit verbundenen Belegungsmöglichkeiten auf den Stationen und die Auswirkung auf den Funktionsbereich in den jeweils nächsten Monaten, weiterhin Optimierung der täglichen Aufnahme- und Entlassungszeitpunkte -sofern planbar - sowie die konkreten Arbeitsabläufe auf den Stationen, die Ausrichtung und Veränderungen von Leistungsangeboten im Fachbereich und somit auch anstehende Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen des Personals. Darüber hinaus wird regelmäßig reflektiert, ob die vereinbarten Absprachen im Alltag umgesetzt wurden und wie sie sich bewähren. Feedback ist dabei sehr wichtig nach dem Motto „was lief gut und was was lief schlecht“ in den letzten Wochen.
Thomas Röhrßen: Welche Erfahrungen haben Sie mit der Zusammenarbeit in diesen Besprechungen?
Michael Paschert: Das Gremium ist ein Vertrautes. Wir haben hier die Chance, uns auch mal "bei den Hörnern zu fassen", um dann aber gemeinsam lösungsorientiert weiter zu denken. Überwiegend finden wir einen gemeinsamen Konsens. Manche Themen sind allerdings so groß und komplex, z. B. einige Aspekte des Entlassungsmanagements, dass ich sie als Moderator aus dem Orgagespräch herausnehme und z. B. in einer neuen Projektgruppe mit angepasstem Teilnehmerkreis bearbeiten lasse. Dazu bin ich mit der Geschäftsführung eng im Austausch.
Thomas Röhrßen: Wie sieht es mit der Nachhaltigkeit aus? Blieben alle am Ball? Spielt sich eine gewisse Routine ein?
Michael Paschert:
Eine Routine hat sich eingestellt. Wir gehen zu Beginn der Sitzung immer das letzte Protokoll durch und greifen noch offene und neue Themen zur Abstimmung auf. Alle Teilnhemer:innen sind grundsätzlich am Ball geblieben und kommen tatsächlich vorbereitet zur Besprechung. Bezüglich des Sitzungsstartzeitpunktes lassen sich einzelne Personen immer noch gerne durch ein „Hinterherrufen“ vom Moderator an die Sitzung erinnern. Da ich als Pflegedirektor das einzige Mitglied der Klinischen Bereichskonferenz ohne direkte Tätigkeit in der Patientenversorgung bin, ist es auch kein Problem für mich, mich hier persönlich zu kümmern. Der Bekanntheitsgrad der klinischen Bereichskonferenzen in unserem Haus ist gewachsen. Es gibt vereinzelt Berufsgruppen, die zu einem Thema um eine Einladung in die Konferenz bitten oder mir im Vorfeld Themen zur Besprechung nennen.
Thomas Röhrßen: Was raten Sie anderen Kliniken? Was sollten diese bei der Einführung von klinischen Bereichskonferenzen beachten?
Michael Paschert: Ich habe sehr gute Erfahrungen mit den Vorgesprächen mit den Chefärzt:innen zur Implementierung der Klinischen Bereichskonferenzen gemacht und bin dabei auf offene Ohren gestoßen. Das Gremium ermöglicht den Berufsgruppen, sich als Einzelpersonen oder als Berufsgruppen mit ihren jeweiligen Aufträgen und Rollen in der Klinik besser kennen und verstehen zu lernen. „Wie kommen die Patient:innen von der Aufnahme bis zur Entlassung bestmöglich versorgt durch die Klinik und was müssen wir dafür tun?“ - das ist die gemeinsame Perspektive und das Entscheidende. Und das bedarf intensiver Schnittstellenarbeit. Dieser Sinn des Gremiums muss von den Teilnehmenden verstanden und getragen werden. Dann heißt es für den Organisator unermüdlich dran bleiben! Unbedingt auf die Termintreue und die Einhaltung der Vereinbarungen bestehen!
Michael Paschert ist seit 2018 Pflegedirektor in der Christophorus-Klinik Dülmen und aktuell im Pflegemanagement-Studium.
Er war von 2004-2018 als pflegerischer Abteilungsleiter Neurologie tätig und hat sich in dieser Zeit intensiv mit dem Konzept multiprofessioneller Teams sowie klinischer Bereichskonferenzen befasst. Das Konzept der klinischen Bereichskonferenzen ist am Standort Dülmen weitgehend implementiert und soll zukünftig auch an anderen Standorten der Christophorus-Kliniken umgesetzt werden.
Thomas Röhrßen ist Dipl.- Psychologe, Coach und Unternehmensberater. Er führt seit über 30 Jahren Projekte zur Strategie- und Strukturentwicklung, zur Personal- und Kulturentwicklung sowie Führungstrainings und Coaching durch. Er begleitet Projekte zum klinischen Prozessmanagement und zur Implementierung klinischer Bereichskonferenzen in Krankenhäusern. Als Leadership Experte hat er ein psychologisch fundiertes Führungskonzept entwickelt.
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